Государственное Казенное Учреждение Самарской области
«Комплексный центр социального обслуживания населения Самарского округа»


Анкета для получателей социальных услуг

Потребности семей, имеющих в своем составе детей с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов в предоставлении социальных услуг.

Уважаемый посетитель!

ГКУ СО «Комплексный центр социального обслуживания населения Самарского округа» проводит исследование с целью выявления потребностей семей, имеющих в своем составе детей с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов в предоставлении социальных услуг. Просим Вас ответить на вопросы анкеты. Заполнение анкеты необходимо осуществлять путем обведения варианта ответа, который соответствует Вашему мнению. Анкета анонимная. Результаты будут использоваться в обобщенном виде.

Ф.И.О *



Email *



Телефон



1. Общие сведения о семье
Укажите, пожалуйста, в поле (ниже) следующую информацию:
1.1. Количество членов в семье _______
1.2. Количество детей в семье _______, в том числе:
дети-инвалиды ______
дети с ОВЗ _______
взрослые с ОВЗ _____




2. Характеристика семьи



3. Кто осуществляет основной уход и общение с ребенком-инвалидом
Ниже указаны возможнные варианты ответа (или можете написать собственный):
- мама
- папа
- бабушка
- дедушка
- брат/сестра
- другие родственники
- опекун
- друзья




4. Информация о детях-инвалидах
В нижеуказанном поле укажите, пожалуйста, следующую информацию:
- Диагноз основной
- Дата установления инвалидности
- Срок, на который установлена инвалидность




5. Потребности семьи

5.1. Требуется ли Вашей семье бесплатная юридическая помощь?



5.2. Требуется ли Вашей семье волонтерская помощь?

Если да, конкретизируйте:



5.3. Посещает ли Ваш ребенок центры реабилитации?

Если да, укажите, какие именно:



5.4. В помощи каких специалистов нуждается Ваш ребенок?



5.5. Удовлетворены ли Вы качеством оказания социальных услуг?

Если нет, конкретизируйте:



5.6. Принимает ли Ваш ребенок участие в творческих и спортивных мероприятиях, фестивалях, конкурсах?

Если да, то укажите название:



5.7. Нуждаемость в посещении дополнительных занятий

Свой вариант:



5.8. Является ли семья получателем мер социальной поддержки?

Если да, укажите каких именно:



5.9. Пользуетесь ли социальным такси (укажите, если есть проблемы)?


5.10. Укажите причину, если не пользуетесь услугой социального такси:

Свой вариант:



5.11. Другая потребность (указать):



6. С какими проблемами Вам приходится сталкиваться в повседневной жизни Вашего ребенка?

Свой вариант:



7. Обеспечение техническими средствами реабилитации (далее ТСР)

7.1. Имеется ли у Вас заполненная индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида с указанием в ней необходимых ребенку ТСР?



7.2. Приходилось ли обращаться ранее за предоставлением ТСР?



7.3. Удовлетворены ли Вы качеством предоставления услуги по предоставлению ТСР?

Если нет, конкретизируйте:



8. Удовлетворены ли Вы доступностью и полнотой информации о перечне услуг, условиях и порядке их предоставления нашим учреждением?

Если нет, конкретизируйте:



9. Какие у Вас есть пожелания и предложения по вопросам предоставления социальных услуг семьям, имеющих в своем составе детей с ОВЗ, детей-инвалидов?





Нажимая кнопку «Отправить заявку», Вы даете свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности нашей организации




* – поля обязательные для заполнения.



Спасибо за участие!