Главная / Анкета для получателей социальных услуг

Анкета для получателей социальных услуг

Потребности семей, имеющих в своем составе детей с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов в предоставлении социальных услуг.

Уважаемый посетитель!

ГКУ СО «Комплексный центр социального обслуживания населения Самарского округа» проводит исследование с целью выявления потребностей семей, имеющих в своем составе детей с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов в предоставлении социальных услуг. Просим Вас ответить на вопросы анкеты. Заполнение анкеты необходимо осуществлять путем обведения варианта ответа, который соответствует Вашему мнению. Анкета анонимная. Результаты будут использоваться в обобщенном виде.

Ф.И.О *
Email *
Телефон
1. Общие сведения о семье Укажите, пожалуйста, в поле (ниже) следующую информацию: 1.1. Количество членов в семье _______ 1.2. Количество детей в семье _______, в том числе: дети-инвалиды ______ дети с ОВЗ _______ взрослые с ОВЗ _____
2. Характеристика семьи
3. Кто осуществляет основной уход и общение с ребенком-инвалидом Ниже указаны возможнные варианты ответа (или можете написать собственный): - мама - папа - бабушка - дедушка - брат/сестра - другие родственники - опекун - друзья
4. Информация о детях-инвалидах В нижеуказанном поле укажите, пожалуйста, следующую информацию: - Диагноз основной - Дата установления инвалидности - Срок, на который установлена инвалидность
5. Потребности семьи 5.1. Требуется ли Вашей семье бесплатная юридическая помощь?
5.2. Требуется ли Вашей семье волонтерская помощь? Если да, конкретизируйте:
5.3. Посещает ли Ваш ребенок центры реабилитации? Если да, укажите, какие именно:
5.4. В помощи каких специалистов нуждается Ваш ребенок?
5.5. Удовлетворены ли Вы качеством оказания социальных услуг? Если нет, конкретизируйте:
5.6. Принимает ли Ваш ребенок участие в творческих и спортивных мероприятиях, фестивалях, конкурсах? Если да, то укажите название:
5.7. Нуждаемость в посещении дополнительных занятий Свой вариант:
5.8. Является ли семья получателем мер социальной поддержки? Если да, укажите каких именно:
5.9. Пользуетесь ли социальным такси (укажите, если есть проблемы)?
5.10. Укажите причину, если не пользуетесь услугой социального такси: Свой вариант:
5.11. Другая потребность (указать):
6. С какими проблемами Вам приходится сталкиваться в повседневной жизни Вашего ребенка? Свой вариант:
7. Обеспечение техническими средствами реабилитации (далее ТСР) 7.1. Имеется ли у Вас заполненная индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида с указанием в ней необходимых ребенку ТСР?
7.2. Приходилось ли обращаться ранее за предоставлением ТСР?
7.3. Удовлетворены ли Вы качеством предоставления услуги по предоставлению ТСР? Если нет, конкретизируйте:
8. Удовлетворены ли Вы доступностью и полнотой информации о перечне услуг, условиях и порядке их предоставления нашим учреждением? Если нет, конкретизируйте:
9. Какие у Вас есть пожелания и предложения по вопросам предоставления социальных услуг семьям, имеющих в своем составе детей с ОВЗ, детей-инвалидов?
Нажимая кнопку «Отправить заявку», Вы даете свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности нашей организации

* – поля обязательные для заполнения.

Спасибо за участие!